Бариатрическая хирургия

Виды бариатрических операций

Сам термин «бариатрия» в дословном переводе с древнегреческого языка означает лечение  избыточного веса, ожирения (барос – вес, тяжесть; иатрия – лечение). Диета, лекарства, БАДы, психотерапия, акупунктура, физкультура и спорт – все эти и многие другие методы коррекции веса являются консервативными, нехирургическими. Но есть и хирургические методы, которые предполагают непосредственное вмешательство на органах ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) с целью снижения веса.

Бариатрическая хирургия как одно из направлений общей хирургии сформировалась в середине прошлого века в США, где впервые был замечен всплеск ожирения. С  тех пор разработано более 50 видов операций для снижения веса. Эти операции разнятся между собой не только по технике проведения, но и по эффективности, безопасности и темпам снижения веса. Но при всем многообразии их можно объединить в три типа.

Рестриктивные (гастрорестриктивные) операции

Латинский термин restrictio означает ограничение. В данном случае подразумевается ограничение объема желудка.  В норме объем желудка в зависимости от насыщения составляет 500-1500 мл. При этом нет прямой зависимости между этой величиной и массой тела – среди худощавых субъектов встречаются обладатели довольно вместительного желудка.

У тучных людей желудок, как правило, увеличивается до 3000-4000 мл. Обусловлено это механическим растяжением желудочной камеры  большим объемом пищи. В верхней части желудка, в его кардиальном отделе, находятся барорецепторы. Эти рецепторы раздражаются при растяжении стенок желудка, и посылают импульсы в центр насыщения, расположенный в гипоталамусе головного мозга. Но при растянутом желудке нужен довольно большой объем пищи, чтобы активировать эти рецепторы. Так запускается механизм переедания и формируется  порочный круг: много пищи - растяжение желудка - дальнейшее переедание - ожирение.

Гастрорестриктивные операции, в ходе которых  уменьшается объема желудка, разрывают этот порочный круг. При этом снижается количество съеденной пищи и быстрее наступает насыщение, т.к. барорецепторы раздражаются при значительно меньшем объеме пищевого комка. К рестриктивным бариатрическим операциям относят бандажирование желудка, вертикальную резекцию, гастропликацию, внутрижелудочное введение силиконового баллона. Правда, последний вид, введение баллона, многие не относят к операциям, т. к. здесь нет изменения структуры ЖКТ.  

Мальабсорбционные операции

Мальабсорбция (лат. malus –плохой, absorbtio – поглощение) – это недостаточное всасывание пищевых продуктов в ЖКТ.  Вопреки расхожему мнению, компоненты пищи всасываются не в желудке, а  в кишечнике, в его начальных отделах. Тонкий кишечник включает в себя 12-перстную, тощую и подвздошную кишку.  Именно в тонком кишечнике с участием ферментов печени и поджелудочной железы осуществляется расщепление и всасывание пищевых ингредиентов, в т.ч. и высококалорийных соединений. В основном это животные жиры и углеводы, ответственные за ожирение.

Следовательно, если выключить из пищеварения часть тонкого кишечника, то можно резко сократить всасывание пищевых калорий, т. е., обеспечить мальабсорбцию. В этом и заключается смысл этих операций. Собственно говоря, бариатрическая хирургия началась именно с этих операций. Одно из первых таких вмешательств – еюноилеошунтирование, создание искусственного сообщения, шунта, анастомоза между отрезками тощей и подвздошной кишки. Правда, мальабсорбционные операции не оправдали себя – слишком много негативных последствий. Поэтому в настоящее время их в чистом виде не проводят, а комбинируют с рестриктивными операциями.  

Комбинированные операции

Эти операции направлены и на рестрикцию, и на мальабсорбцию. После них достигается двойной эффект похудения, т.к. одновременно изменяется структура желудка и тонкого кишечника. Современные комбинированные бариатрические операции – гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование.  

К бариатрическим операциям иногда относят абдоминопластику и липосакцию. Механическое иссечение или аспирация жировых масс, несомненно, приводит к снижению массы тела. Однако эти операции, изменяющие внешний вид, не влияют на состояние ЖКТ, на пищевое поведение, и поэтому  не препятствуют ожирению. Более того, при имеющемся ожирении они запрещены. Это косметические, а не бариатрические операции. Тем не менее, механическое удаление жира все-таки предупреждает дальнейшее формирование ожирения.  Но об этом ниже.

Показания к проведению бариатрических операций

Хирургический метод лечения – далеко не лучший, оперативные вмешательства  чреваты осложнениями, имеют свои противопоказания. В хирургии есть золотое правило – тяжесть операции и  возможных послеоперационных осложнений не должна превышать тяжесть заболевания, для устранения которого осуществляется эта операция. Это же правило соблюдают и в отношении бариатрии. К хирургической коррекции веса прибегают лишь в крайних случаях, когда консервативные мероприятия оказались несостоятельными, а патологические процессы, связанные с избытком массы тела, наносят непоправимый вред здоровью.  

Конкретных показаний к бариатрическим операциям не так уж и много. Эти показания ориентируются на величину ИМТ (индекса массы тела) – отношению массы тела к росту, возведенному в квадрат. Напомним, что ИМТ, измеряемая в кг/м2, в норме колеблется от 18,5 до 25. Все, что выше 30 – это уже ожирение.

Итак, показания:

• ИМТ выше 40, что соответствует крайней, III степени, ожирения
• ИМТ выше 35 (II степень ожирения), но с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, обусловленными избыточной массой тела
• быстрый рост ИМТ, прогрессирование ожирения, несмотря на активно используемые консервативные меры.

Как показывает практика, среднестатистический клиент на операцию имеет массу тела  до 130 кг и более, возраст старше 35-40 лет, и страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями – гипертонической болезнью, артрозом, сахарным диабетом II типа. В основном это женщины, которые в 3 раза чаще мужчин обращаются за хирургической помощью для коррекции веса. Впрочем, есть еще одно показание, субъективное. Это желание пациента быстро, здесь и сейчас, добиться результата, без  длительных изнуряющих нагрузок и постных диет. Но и в этих случаях одного лишь желания недостаточно – при имеющихся противопоказаниях операцию  никто проводить не будет.

Противопоказания

Ограничения к проведению бариатрических операций могут быть связанны как с заболеваниями самого ЖКТ, так и другими факторами, при  наличии которых хирургическое вмешательство может  привести к дальнейшему ухудшению здоровья. Среди противопоказаний к бариатрическим операциям:

• возраст до 18 лет
• ИМТ менее 30
• беременность или ее планирование в ближайшие 1,5 года
• предшествующие операции на желудке
• эрозии или язвы желудка и 12-перстной кишки
• варикозное расширение вен пищевода
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров
• сужение (стеноз) привратника желудка
• активные гормонпродуцирующие опухоли гипофиза, надпочечников, яичников
• злокачественные опухоли любой локализации
• длительный прием больших доз НПВС (нестероидных противовоспалительных средств)
• психические отклонения, умственная отсталость
• алкоголизм и наркомания.

Для того чтобы выявить эти противопоказания, пациент проходит все необходимые исследования (УЗИ, ФГДС, общий и биохимический анализы крови, ЭКГ), осматривается хирургом, гастроэнтерологом, эндокринологом, при необходимости – другими специалистами.

Преимущества бариатрических операций

Главное преимущество – это гарантированный результат. В течение нескольких лет после проведенных операций отмечается прогрессирующее снижение массы тела. Успешной считается операция, после которой пациент потерял свыше половины избыточной массы тела, удерживает достигнутый результат 5 лет и дольше, и при этом у него отсутствуют осложнения. Современные бариатрические операции позволяют убрать от 50 до 70-80% лишних килограммов, а в некоторых случаях отмечается 100% нормализация массы тела, т. е., лишних  килограммов вообще нет.

Но уменьшение веса – это еще не все. Вместе с ожирением уходят и заболевания, которые ему сопутствуют. Вместе с массой тела снижается артериальное давление, в крови уменьшается содержание низкоплотного холестерина. В результате риск таких опасных заболеваний как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, также уменьшается. Но лучше всего тем, у кого ожирение сочетается с сахарным диабетом II типа.

Суть в том, что при избытке жировой ткани формируется относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность.  Для того чтобы обеспечить инсулином большое количество жировой ткани, поджелудочная железа начинает усиленно продуцировать этот гормон. Но ткани устойчивы, резистентны к инсулину, который даже в большом количестве не может нормализовать уровень глюкозы в крови. А ведь и сам инсулин провоцирует ожирение, и это еще один порочный круг при данном заболевании.

Как только излишек жира удаляется, все становится на свои места – инсулина уже достаточно, он снижает сахар крови, и сахарный диабет II типа в большинстве случаев регрессирует. Вот почему даже механическое удаление жира в ходе липосакции или абдоминопластики сопровождается не только косметическим, но и лечебным эффектом.

Любая операция представляет собой травму со всеми негативными последствиями – послеоперационной болью, длительным восстановлением, угрозой  кровотечений, гнойно-инфекционных осложнений и несостоятельности швов. Особенно это характерно для операций, осуществляемых на органах брюшной полости. Многие бариатрические вмешательства в современных клиниках проводят под лапароскопическим доступом. Вместо лапаротомии, обширного травмирующего разреза, на передней брюшной стенке делают несколько отверстий, через которые вводят микрохирургический инструментарий и гибкий оптический прибор лапароскоп. Травматичность и болезненность лапароскопических операций намного ниже, чем  традиционных лапаротомических. Укорачивается время операции, нет необходимости в длительном введении в наркоз, в послеоперационном периоде боль меньше, осложнения реже, а восстановление быстрее.

Однако среди бариатрических хирургов немало сторонников лапаротомии. Свою приверженность старым методам они объясняют тем, что при обычном разрезе лучше осуществлять визуальный контроль над оперируемыми органами. Соответственно, и сама операция будет намного эффективнее, чем ее лапароскопический вариант.

Негативные последствия бариатрических операций

Эти последствия имеют физиологический, психологический, эстетический, и даже финансовый  характер, и в большинстве свое сочетаются в каждом отдельно взятом случае.

Некоторые хирурги уверяют пациента, что операция дает пожизненный результат, и вес никогда больше не будет увеличиваться. Это верно лишь отчасти. Для того  чтобы масса тела была более-менее стабильной, необходимо соблюдать диету, причем пожизненно. В противном случае килограммы вернуться вновь, а вместе с ними – разочарование, неверие в результат и необходимость в повторной операции. Ведь ожирению, как и всякому длительно протекающему заболеванию, свойственны рецидивы. Высококалорийная жидкая пища без труда заполняет даже уменьшенный объем желудка. Поэтому прием такой пищи после операции вновь приведет к увеличению массы тела.

Значительное снижение массы тела за короткий период после операций приведет к провисанию кожи живота, конечностей, лица. Возникает необходимость в дополнительной операции – лифтинге, иссечении и подтяжке кожи на соответствующих участках. А это уже дополнительные расходы. А ведь баритатрические операции и без этого стоят недешево. Хотя стоимость консервативных усилий для обеспечения аналогичного результата будет намного выше.

Но самые существенные минусы связаны со структурными изменениями в самом ЖКТ после проведенной операции. Уменьшение объема желудочной камеры сопровождается компенсаторным расширением пищевода, застоем пищи в желудке, и рефлюксом (обратным поступлением) желудочного содержимого в пищевод.

Быстрое продвижение непереваренной пищи по ЖКТ может привести к т.н. демпинг-синдрому. Это патологическое состояние сопровождается комплексом расстройств обмена веществ, кровообращения и нервной регуляции как в самом ЖКТ, так и за его пределами. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, вздутие живота , диарею, вегетативные кризы с общей слабостью, потливостью и сердцебиением.

После мальабсорбции из системы пищеварения выключаются большие площади внутренней поверхности  кишечника. В результате не только высококалорийные продукты, но и жизненно необходимые вещества всасываются в недостаточном количестве. Это витамины А, С, D, К, группы В, железо, цинк, селен, медь, и многие другие минералы. Нарушается обмен веществ, формируется анемия, остеопороз, невропатии, повышенная кровоточивость. Для того чтобы их предотвратить, необходима пожизненная заместительная терапия витаминно-минеральными препаратами. Но не только витамины и минералы, но и принимаемые лекарства плохо всасываются в кишечнике.

Резкое снижение массы тела, обусловленное изменением структуры ЖКТ, сопровождается увеличением концентрации желчи. При этом развевается желчекаменная болезнь. После некоторых операций пациент вынужден регулярно наблюдаться у врача, который контролирует общее состояние и эффективность снижения массы. Это требует новых материальных и временных затрат и вносит дискомфорт в жизнь пациента.

В настоящее время техника бариатрических операций совершенствуются. «Идеальная» операция должна соответствовать ряду требований:

• быстро и длительно  снижать массу тела
• быть простой в исполнении для врача, и безопасной для пациента
• быть обратимой с возможностью восстановления исходной структуры ЖКТ
• быть физиологичной, не нарушать естественные процессы
• после операции не нужна заместительная терапия
• оперированные участки удобно исследовать рентгенологически и эндоскопически.

К сожалению, ни одна из используемых ныне операций не соответствует всем этим требованиям, и потому не является идеальной. От хирурга требуется не только определение показаний и противопоказаний, но и правильный выбор бариатрического вмешательства. Впрочем, хирург только рекомендует и консультирует, а окончательное решение принимает пациент.