Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) – операция для снижения веса


Билиопанкреатическое шунтированиеДанная операция относится к комбинированным, рестриктивно-мальабсорбционным, бариатрическим операциям. Рестрикция достигается резекцией желудка, а мальабсорбция – пластикой кишечника. Первоначально резекция осуществлялась путем отсечения большей части желудка с его антральным и пилорическим отделом. При этом формировался т.н. малый желудок объемом 60-120 мл. Затем создавали сообщение или анастомоз между малым желудком и тонким кишечником. Отрицательным моментом в данном случае было удаление пилорического сфинктера желудка, что приводило к нарушению продвижения пищевого комка из желудка в кишечник и к демпинг-синдрому.

Сейчас используют более физиологичный вариант рестрикции желудка – рукавную гастропластику или продольную резекцию желудка (ПРЖ). После ПРЖ желудок приобретет форму трубки или рукава, создается рестрикция, но длина желудка не уменьшается, и его сфинктеры остаются целыми. ПРЖ может быть проведена в качестве самостоятельно рестриктивной бариатрической операции, без последующей кишечной пластики.

В ходе пластики при БПШ тонкий кишечник рассекается на определенных участках, и между этими участками формируются межкишечные анастомозы или энтеро-энтероанастомозы. После того как эти анастомозы созданы, формируются алиментарная и билиопанкреатическая петли тонкого кишечника. По алиментарной петле пища направляется из резецированного желудка, и кратчайшим путем направляется в конечные отделы тонкого кишечника. При этом пища  минует 12-перстную кишку, где происходит всасывание высококалорийных пищевых ингредиентов. Начальные  отделы тонкого кишечника включены в билиопанкреатическую петлю, в верхнюю часть которой открываются  желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

Алиментарная и билопанкреатическая петли соединяются в конечных отделах тонкого кишечника. При этом получается, что малый объем пищи из резицированного кишечника движется своим путем, а пищеварительные соки с ферментами  – своим. Не всосавшаяся в  тонком кишечнике пища смешивается с пищеварительными соками лишь на ограниченном участке тонкого кишечника длиной от 0,8 до 1,2 м. Некоторые хирурги во время БПШ осуществляли аппендектомию и холецистектомию – для предупреждения желчекаменной болезни и аппендицита удаляли желчный пузырь и червеобразный отросток. Но эта тактика многими была признана нецелесообразной.

Методика операции

Операцию проводят в день госпитализации после того как пройдены все исследования для исключения противопоказаний. В настоящее время бариатрические хирурги прибегают к лапароскопическому доступу. Но даже в этом случае для полноценного обезболивания необходим глубокий наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Вначале в брюшной стенке проделывают 5-7 отверстий для лапароскопа и инструментария. Затем выделяют желудок и по общепринятой методике осуществляют ПРЖ. После этого на требуемых участках рассекают тонкий кишечник и формируют алиментарную и билиопанкреатическую петли и межкишечные анастомозы. Продолжительности операции – 3 ч. и более.

Дальнейшие мероприятия

В течение первых 5-7 дней пациент наблюдается в стационаре. В день операции еда и питье запрещены. Пить можно на следующий день, но небольшими порциями. В первую неделю разрешены только жидкие продукты, но нежирные, несладкие и не молочные – чай, кофе, компоты. Затем, начиная со второй недели, переходят на полужидкую протертую легкоусваиваемую пищу. Питаются дробно – маленькими порциями 4-6 раз в день. Затем набор пищевых продуктов расширяется. Но при этом следует избегать переедания, приема сладких, жирных и молочных блюд, которые провоцируют боли в животе, метеоризм и диарею.

Мальабсорбция уже в ближайшее время проявляется дефицитом витаминов и микроэлементов. Поэтому к приему соответствующих препаратов в рамках заместительной терапии нужно приступить с 6-7 нед. после операции. В первый год после операции пациент консультируется у оперирующего врача не реже 1 раза в 3 мес., на второй год – 1 раз в 6 мес., на третий – 1 раз в год. Женщинам в течение первых 1,5 -2 лет после операции, когда идет усиленная потеря массы тела, не рекомендуют беременеть.

Положительные стороны билиопанкреатического шунтирования

Сочетание рестриктивного и мальабсорбционного механизмов сопровождается выраженным снижением веса. БПШ позволяет убрать до 80-90%, а иногда и 100% лишней массы. При этом эффект стойкий, при соблюдении всех рекомендаций ожирение не развивается вновь. Снижение массы тела благотворно влияет на течение заболеваний, связанных с ожирением. Особенно хорошо себя чувствуют пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа.

Снижение массы тела у этой категорией приводит к нормализации сахара крови, и в ряде случаев  позволяет полностью излечиться от сахарного диабета II типа, если он не сопровождается инъекциями инсулина. При БПШ нет необходимости в жесткой диете, а пищевые ограничения носят рекомендательный характер. Нет инородных тел в брюшной полости, и не нужно многократно посещать клинику для регулировок похудения, как в случае желудочного бандажирования.

Отрицательные стороны билиопанкреатического шунтирования

БПШ – травматичная операция, в ходе которой желудок и кишечник изменяются необратимо. Чем обширнее операционная травма, тем выше риск хирургических осложнений – гнойного инфицирования, кровотечений, сужения анастомозов, несостоятельности швов и перитонита. Поэтому к квалификации бариатрического хирурга, проводящего БПШ, предъявляются повышенные требования.

После операции часты кишечные расстройства в виде метеоризма и диареи. Эти расстройства чаще всего возникают после приема углеводной пищи. Поэтому любителям сладкого после БПШ приходится довольно несладко. Наряду с этим развиваются обменные нарушения, для устранения которых пациент вынужден пожизненно принимать витаминно-минеральные комплексы. Это не  только неудобно, но и накладно в финансовом отношении.

Из-за всех этих отрицательных аспектов БПШ, несмотря на высокую результативность, так и не стала золотым стандартом бариатрической хирургии. К ней прибегают лишь в случаях ожирения крайней степени или суперожирения.