Гастрошунтирование

Гастрошунтирование – один из видов бариатрических операций

Суть операции заключается в создании гастроэнтероанастомоза – искусственного сообщения, соустья между желудком и тонким кишечником. Этот анастомоз играет роль шунта, обходного пути для съеденной пищи. Вначале желудок прошивается с выделением в верхней части небольшого фрагмента, т.н. малого желудочка. Объем  этого фрагмента действительно мал – не более 30 мл. Затем между малым желудочком и нижней частью тонкого кишечника накладывается анастомоз. Для этого тонкий кишечник отсекают на уровне нижней части тощей кишки, и соединяют с малым желудочком.

Затем создают межкишечный анастомоз между верхней частью тонкого кишечника и его конечными отделами. После этой сложной  реконструктивной операции пища движется по новому пути. Попав из пищевода в малый желудочек, она сразу же направляется в нижние отделы тонкого кишечника. При этом общий объем желудка не уменьшается, но его большая часть вместе с 12-перстной кишкой и фрагментом тощей кишки выключается из пищеварительного процесса.

Таким образом, гастрошунтирование можно считать комбинированной, рестриктивно-мальабсорбционной операцией. Формирование малого желудочка – это рестрикция. Благодаря небольшому объему барорецепторы раздражаются сразу же после принятия пищи, и насыщение наступает быстрее. А вот наложение гастроэнтероанастомоза – это уже мальабсорбция. Пища не усваивается в желудке и в 12-перстной кишке, т. к. не проходит через эти отделы. Хотя пищеварительные соки (желудочный, дуоденальный, панкреатический) вместе с желчью  все-таки попадают в нижние отделы тонкой кишки через межкишечный анастомоз, где смешиваются с пищевым комком. Но всасывания высококалорийных соединений в верхних отделах тонкого кишечника не происходит.

Методика гастрошунтирования

Гастрошунтирование, как и все операции на желудочно-кишечном тракте, делают натощак. Накануне вечером и утром в день операции очищают кишечник посредством клизмы. Пациентам с крайней степенью ожирения рекомендуют за 1 мес. до операции придерживаться безжировой диеты. Проблема в том, что у этой категории имеются значительные жировые отложения в левой доле печени, которые создают механическое препятствие для доступа к оперируемому участку. После диеты количество этих отложений уменьшается. Больше никаких подготовительных мероприятий перед опперациейерацией не требуется.

В настоящее время практически все операции гастрошунтирования осуществляются под лапароскопическим доступом как более щадящим и малотравматичным по сравнению с лапаротомией (разрезом брюшной стенки). Поэтому лапаротомия в настоящее время используется редко. Тем не менее, даже при лапароскопическом гастрошунтировании пациенту наносится травма, что требует введения в глубокий наркоз с искусственной вентиляцией легких.

Через отверстия, проделанные в передней брюшной стенке, в брюшную полость помещается лапароскоп и микрохирургический инструментарий. В ходе выделения малого желудочка, создания гастроэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза швы накладывают не вручную, а скрепками с помощью линейного степлера. Длина выключенной петли тонкой кишки может быть различной – от 50-70 см до 1,5 м. Чем она больше, тем сильней эффект похудения после операции.

Для контроля эффективности соединений брюшную полость на несколько дней  дренируют, а дренажи выводят наружу через проделанные отверстия. Продолжительность лапароскопического гастрошунтирования составляет примерно 1,5 ч. В некоторых случаях выполняют мини-гастрошунтирование, когда малый желудочек соединяют непосредственно с тонким кишечником без наложения межкишечного анастомоза. Иногда гастрошунтирование сочетают с бандажированием – малый желудочек формируют системой бандажа с кольцом и гидравлической манжетой.

Дальнейшие мероприятия

Ранний послеоперационный период длится примерно 2 нед, до снятия швов. Уже в первые дни пациент может передвигаться, а на 3-4 день его выписывают из стационара. При этом можно сразу же вернуться к привычной двигательной активности, но без сильных нагрузок.  В первые 2 мес. показано дробное питание маленькими порциями с тщательным пережевыванием. Пища должна быть легкоусваиваемой, полужидкой консистенции. Следует избегать жирных, сладких блюд.

Спустя 2 мес. постепенно переходят на обычный режим питания, но без переполнения желудка. Начиная с этого времени следует принимать витамины и минералы. Ведь при мальабсорбции перестают всасываться не только балластные, но и жизненно необходимые соединения.  Витаминно - минеральные комплексы принимаются пожизненно.

Наибольший эффект похудения отмечается в первые 2-3 мес. после операции, когда удается «сбросить» до 20-30 кг. Затем на 4-5 мес. вес стоит на месте, формируется «плато»,  после чего снижение веса продолжается, но уже меньшими темпами. В течение первого года необходим врачебный контроль  пищеварения и общего состояния пациента не реже 1 раза в 3 мес., в течение второго года – 1 раз в 6 мес. Затем врачебный контроль осуществляется 1 раз в год.  

Положительные стороны гастрошунтирования

Операция позволяет снизить массу тела до 65-75% от его избыточных значений. Эффект похудения стойкий. При этом масса никогда не уменьшится ниже физиологических значений. В отдаленном послеоперационном периоде уменьшаются проявления болезней, ассоциированных с ожирением – сахарного диабета II типа, гипертонической болезни, артритов и варикоза. Этот эффект у гастрошунтирования выражен в большей степени, чем у других бариатрических операций. Многие женщины, страдающие бесплодием вследствие ожирения, после гастрошунтирования и снижения веса беременеют и благополучно рожают.

Отрицательные стороны гастрошунтирования

Операция технически сложна, довольно травматична, и чревата осложнениями. Помимо гнойного инфекционного воспаления  отмечается несостоятельность швов, кровотечения, внутрисосудистый тромбоз. На слизистой оболочке в области гастроэнтероанастомоза иногда образуются язвы. При этих осложнениях может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве. Операция гастрошунтирования  обратима – можно восстановить естественную структуру пищеварительной системы. Но на практике это не делается, т.к. ожирение появляется вновь.

Еще одно осложнение, которое формируется в отдаленном периоде – это демпинг-синдром. Он проявляется внезапной слабостью, болью в животе, в сердце, головокружением, обморочными состояниями. Эти симптомы развиваются после принятия пищи, в основном сладкой или молочной. Ситуация осложняется еще и тем, что лекарства для лечения демпинг-синдрома плохо всасываются в измененном кишечнике. Малый объем желудка часто служит причиной тошноты, рвоты у пациентов. По этой причине они вынуждены пожизненно придерживаться ограничительного пищевого режима. Правда, пищевой дискомфорт после гастрошунтирования не столь выражен как после бандажирования желудка.

Дефицит белков, витаминов и микроэлементов приводит к обменным расстройствам и к ухудшению внешнего вида (дряблость кожи, кровоточивость десен, выпадение волос). Чтобы не допустить этого, пациенты должны пожизненно принимать препараты в рамках заместительной терапии, что требует дополнительных расходов. Но, несмотря на эти очевидные минусы, к гастрошунтированию чаще чем к другим бариатрическим операциям прибегают в некоторых странах, в т. ч. и в США.